청년장학 ‘중요한 것은 꺾이지 않는 마음’ 사업 신청서

1. 일반사항

이 름		생년월일		성 별	□ 남	□ 여
연락처		휴대전화		이메일
집 주 소
학교/직장	학교 학년 / 직장 :
세대구분	□ 1인가구	□ 일반 가구	□ 한부모 가구	□ 조손 가구	□ 장애인 가구
세 대 원 사 항 (본인포함 기재)	관계	성명	생년월일	동거여부	직업	비고
특이사항
주거형태	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타 ( )
보호구분	□ 일반	□ 수급	□ 조건부수급	□저소득/차상위	□기타( )
경제상황	월 수입	원	□근로소득( 만원)	□금융소득( 만원)	□정부보조금( 만원)
□용돈( 만원)	□기타( 만원)
월 지출	원	□공과금( 만원)	□저축( 만원)	□식비( 만원)
□의료비( 만원)	□교육비( 만원)	□임대료( 만원)
특이사항
장애 및 질병정보	장애유형	□ 없음	□ ( )급	□ ( )급	□ ( )급
질병유무	□ 없음	□ 내과질환	□ 치과질환	□ 이비인후과질환
□ 피부과질환	□ 안과질환	□ 외과질환	□ 정신질환
질병내역
특이사항
과거 이력 (대학/회사/정부지원)	날짜	사항
2010.02~ 2016.02	OO대학교 재학
2016.04~2020.05	OO회사 재직
2020~	OO관련 회사 취업준비
2020.06~2020.12	실업급여
2022.01~2022.05	단기아르바이트(물류)

[서식 1] 자기소개서

청년장학 ‘중요한 것은 꺾이지 않는 마음’ 사업 자기소개서

1. 간단한 자기소개와 ‘중꺾마’ 사업에 지원하는 이유를 작성해주세요.

- 작성시 유의사항 -

※ 회사 및 취업에 대한 자기소개서가 아닙니다.

※ 서투르고, 깔끔하지 않아도 전혀 문제가 되지 않습니다.

※ 당사자 분의 솔직한 언어와 감정으로 살아왔던 과정과 현재 어려운 부분(취업, 대인관계, 가족 관계, 자기개발, 건강(신체적, 정신적) 등의 내용을 작성해주시면 감사하겠습니다.

2. 지금까지 경험 속에 가장 기억에 남는 경험(힘들었거나 감동적인 경험)을 생각해보고 그 경험이 나에게 어떤 영향을 주었는지 작성해주세요.

3. 지원 기간 동안 하고 싶은 일과 장학금 활용 계획을 구체적으로 작성해주세요.

4. 장학금 지원기간이 끝난 후 이루어진 성과나 모습을 구체적으로 작성해주세요.

[서식 2] 개인정보 수집 및 이용 동의서

개인정보 수집 및 이용 동의서

잠실종합사회복지관에서는 이용자의 개인정보보호를 위해 2011.9. 30일부터 시행되는 개인정보보호법 등 관련 법률 및 법령상의 제반규정을 준수하여 이용자의 권익 보호에 최선을 다하겠습니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ 이용 목적

본 사업은 이용자의 보다 나은 삶의 질 향상을 위하여 필요시 지역사회 자원을 연계․활용하고, 복지관과 이용자의 상호협력 관계를 통해 진행되고 있습니다. 청년사업 ‘지금 우리는’의 장학사업 진행에 따라 필요한 조사 및 업무처리를 위하여 필수정보와 선택정보를 수집하며, 수집된 정보는 사회복지사업법 제 6조 2에 따라 정보시스템을 활용하며, 개인정보 처리와 관련한 법률 제 15조 규정에 의거하여 개인정보를 보호합니다.

2. 수집하려는 개인정보의 항목

① 필수정보

- 인적정보 : 성명, 성별, 생년월일, 주소, 연락처

- 기본정보 : 가족사항, 경제상황(소득, 지출 등), 주거상황, 질병정보

② 선택정보 : 공식적 자원, 비공식적 자원, 내적ㆍ외적 장애물

③ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 청년 사업 ‘지금 우리는’ 종료시점에서 5년

④ 기타

㉠ 귀하는 개인정보수집 및 이용에 동의하지 않으실 수 있습니다. 단, 동의거부 시에는 잠실종합사회복지관 서비스 이용이 제한됩니다.

㉡ 귀하는 언제든지 개인정보 삭제를 요구할 수 있습니다.

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1.필수정보	동의함	□	동의하지 않음	□
2.선택정보	동의함	□	동의하지 않음	□

3. 만14세 미만 아동의 개인정보 수집 및 이용(개인정보보호법 제22조 5항)

⋆ 만14세 미만 아동의 경우 법정대리인의 연락처 및 성명과 동의여부를 기재해 주시기 바랍니다.
법정대리인 성명		연락처		수집활용 동의

4. 개인정보 제3자 제공 동의

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